九、企业分支机构负责人简历
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姓名 |
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性别 |
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出生年月 |
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照片
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职务 |
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职称 |
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岗位证书号 |
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何时／何校／何专业毕业 |
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最高学历 |
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管理资历 |
年 |
电话 |
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工
作
简
历
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由何年何月至何年何月 |
在何单位、从事何工作、任何职 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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获 奖 或 处 罚 情 况 |
奖励情况 |
处罚情况 |
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本人签字： 年 月 日 |
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注：1、工作简历从参加工作开始连续填写。
十、燃气相关专业技术人员名单
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序号 |
姓 名 |
学历 |
职称 |
身份证号码 |
专业 |
毕业时间/院校 |
从事燃气行业 工作年限 |
备注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
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13 |
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14 |
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15 |
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16 |
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17 |
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十一、企业技术、安全、运行、维护、抢修等人员
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序号 |
姓 名 |
性别 |
身份证号码 |
岗位证书号 |
发证时间 |
备注 |
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1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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5 |
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6 |
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7 |
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8 |
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9 |
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10 |
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11 |
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12 |
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13 |
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14 |
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15 |
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16 |
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17 |
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十二、企业专用设备
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序号 |
设备及仪器 名称 |
型号/产地/出厂日期 |
数量 (台) |
功率（千瓦）/容量(立方米) |
价值(万元) |
备注 |
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原值 |
净值 |
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十三、燃气设施及供气情况
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天然气（管输） （单位：万m3） |
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项 目 |
居 民 |
商 业 |
工 业 |
采 暖 |
空 调 |
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|
日供气量 |
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|
用户数 |
|
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|
日供气总量（万m3） |
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总用户数（户） |
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|
管道 长度 （公里） |
高压 |
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门 站 数 |
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次高压 |
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调压站（柜箱）数 |
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|
中压 |
|
阀井（室）数 |
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||||||||||||||||||||
|
低压 |
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|
人工煤气 （单位：万m3） |
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项 目 |
居民 |
商 业 |
工业 |
采暖 |
空 调 |
发 电 |
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|
日用气量 |
|
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用户数 |
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|
日供气总量（万m3） |
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总用气户数（户） |
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|
管道长度（公里） |
中压 |
|
调压站（柜箱）数 |
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|
低压 |
|
阀井（室）数 |
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|
液化石油气（LPG） （单位：吨） |
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项 目 |
居民 |
商业 |
工业 |
采暖 |
汽车 |
其 他 |
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|
日用气量 |
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用户数 |
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|
日售气总量（吨） |
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用气总户数（户） |
|
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|
储罐数（个） |
|
储气能力（吨） |
|
瓶组站（座） |
|
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|
自有气瓶数量（只） |
|
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|
压缩天然气（CNG） （单位：万m3） |
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项 目 |
居民 |
商业 |
工业 |
采暖 |
汽车 |
其 他 |
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|
日用气量 |
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用户数 |
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|
日售气总量 |
|
用气总户数（户） |
|
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|
储罐数（个） |
|
储气能力（吨） |
|
瓶组站（座） |
|
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|
压缩天然气(CNG)加气站 |
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|
CNG加气站个数 |
母站 |
|
CNG加气站供气量（万m3） |
母站 |
|
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|
子母站 |
|
子母站 |
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|
子站 |
|
子站 |
|
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|
常规站 |
|
常规站 |
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|
液化天然气（LNG）储配站 （单位：吨） |
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项 目 |
居民 |
商业 |
工业 |
采暖 |
汽车 |
其 他 |
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|
日用气量 |
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用户数 |
|
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日售气总量（吨） |
|
用气总户数（户） |
|
||||||||||||||||||||
|
储罐数（个） |
|
储气能力（吨） |
|
瓶组站（座） |
|
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|
液化天然气（LNG）加气站 |
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|
LNG加气站个数 |
一级站 |
|
LNG加气站 供气量（吨） |
一级站 |
|
||||||||||||||||||
|
二级站 |
|
二级站 |
|
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|
三级站 |
|
三级站 |
|
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|
液化天然气（LNG）生产厂、接收中转储配站 |
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日售气总量（吨） |
|
储气能力（吨） |
|
储罐数 |
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|
新型燃气经营（燃气名称）： |
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日售气总量 （吨或立方米） |
|
用户数 |
|
储气能力 （吨或立方米 |
|
储罐数（个） |
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十四、管道燃气经营区域现状
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十五、管道燃气经营区域
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序号 |
经营区域范围 |
许可文件文号 |
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十六、燃气行业从业人员基本情况及从业经历表
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姓名 |
|
性别 |
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身份证号 |
|
照片
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|
职务 |
|
职称 |
|
岗位证书号 |
|
|||
|
何时／何校／何专业毕业 |
|
最高学历 |
|
|||||
|
管理资历 |
年 |
电话 |
|
|||||
|
工
作
简
历
|
由何年何月至何年何月 |
在何单位、从事何工作、任何职 |
||||||
|
年 月至 年 月 |
|
|||||||
|
年 月至 年 月 |
|
|||||||
|
年 月至 年 月 |
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|||||||
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年 月至 年 月 |
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|||||||
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年 月至 年 月 |
|
|||||||
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年 月至 年 月 |
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|||||||
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年 月至 年 月 |
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|||||||
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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|||||||
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年 月至 年 月 |
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|||||||
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
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本人签字： 年 月 日 |
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注：工作简历从参加工作开始连续填写。
附件1：
四川省燃气经营许可证申请表
（示范文本）
企业名称： ×××公司（有相应资质） （公章）
填表日期： ××年×月×日
四川省住房和城乡建设厅 制
审查意见表
|
企业名称 |
×××公司 |
此 次 申请内容 |
燃气经营企业许可 |
|||||
|
现有经营范 围 |
|
√ 停业□ 歇业□ |
||||||
|
指标
|
序号 |
考核指标 |
审查标准 |
审查认定值 |
达标情况 |
|||
|
综合
|
1 |
注册资本(万元) |
×××万元 |
×××万元 |
达标 |
|||
|
2 |
企业章程 |
------ |
------ |
|
||||
|
3 |
资产负债率 |
0 |
0 |
|
||||
|
4 |
气源证明 |
|
|
|
||||
|
5 |
经营场所和办公场所证明 |
------ |
------ |
|
||||
|
人员
|
6 |
主要技术或安全负责人资历及持证 |
符合 |
符合 |
符合 |
|||
|
7 |
维护人员数量 |
符合 |
符合 |
符合 |
||||
|
8 |
专业技术职称人员 |
燃气相关专业的初级 |
符合 |
符合 |
符合 |
|||
|
燃气相关专业的中级 |
符合 |
符合 |
符合 |
|||||
|
燃气相关专业的高级 |
符合 |
符合 |
符合 |
|||||
|
专家组审查意见 通过□ 不通过□ |
||||||||
|
分支机构以所在地燃气管理部门审查意见 通过□ 不通过□ |
||||||||
|
√ |
||||||||
|
县级主管 部门意见 |
（此栏内应填写明确意见）
负 责 人（签字）： 初审部门（盖章）： 年 月 日 |
|||||||
|
市(州)主管 部门意见 |
（此栏内应填写明确意见）
负 责 人（签字）： 审核部门（盖章）： 年 月 日 |
|||||||
|
审批意见 |
负 责 人（签字）： 许可机关（盖章）： 年 月 日 |
|||||||
申 请 情 况
|
现 有 经 营 业 务 范 围
|
|
|
此
次
申
请
内
容 |
许可□ 延续□ 变更□ 停业□ 歇业□ |
|
□管道燃气经营
□液化石油气经营
□压缩天然气（CNG）加气站经营
□液化天然气（LNG）加注站经营
□管道煤层气、□管道人工煤气、□瓶组液化石油气经营
□新型燃气经营
法定代表人（签名） 公章
|
填表须知
1．本表适用于四川省燃气经营许可证申请及核定、换证和延续；
2．申请人应当如实填写，并对所填写内容的真实性负责；
3．申办企业名称应与工商行政管理部门核发营业执照的名称一致；
4．申请表必须加盖申请企业的公章(公章复印无效)；
5．所提供的文件和资料一般应为A4大小，所有的复印件应加盖本企业公章；
6．所填写的名称、地址应当使用全称，表格内数字务必使用阿拉伯数字填写，日期使用公历；
7.本表要求用计算机打印，不得涂改。
企业法定代表人声明
|
本人郑重声明： 本企业此次填报的《四川省燃气经营许可证申请表》及附件材料、数据、内容是真实的，我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次经营许可证申请提供的资料如有虚假，本人及本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据法律法规给予的处罚。
企业法定代表人：（签名） （公章）
年 月 日
|
一、企业基本情况
|
企业名称 |
|
||||
|
注册地址 |
省 （市、州、） （区、县） |
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（路、道、巷、乡、镇） 号（村） |
邮政编码 |
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|||
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营业执照注册号 |
|
组织机构代码证号 |
|
||
|
企业类型 |
|
成立时间 |
年 月 日 |
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注册资金 |
|
经营燃气类型 |
|
||
|
开户银行 |
|
帐 号 |
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||
|
联系人 |
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移动电话 |
|
||
|
联系电话 |
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传 真 |
|
||
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企业网址 |
|
电子信箱 |
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法定代表人 |
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管理资历 |
|
职称 |
|
|
企业营负责人 |
|
管理资历 |
|
职称 |
|
|
技术负责人 |
|
管理资历 |
|
职称 |
|
|
在岗职 工人数 |
|
持证上 岗人数 |
|
安全管理 人员数 |
|
|
高级职 称人数 |
|
中级职称 人 数 |
|
初级职称 人 数 |
|
|
分支机构 负责人 |
|
管理资历 |
|
职称 |
|
二、企业简介
|
|
三、企业组织机构框图
|
|
四、企业法人代表人简历
|
姓名 |
|
性别 |
|
出生年月 |
|
照片
|
|||
|
职务 |
|
职称 |
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岗位证书号 |
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何时／何校／何专业毕业 |
|
最高学历 |
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||||||
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管理资历 |
年 |
电话 |
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工
作
简
历
|
由何年何月至何年何月 |
在何单位、从事何工作、任何职 |
|||||||
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年 月至 年 月 |
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||||||||
|
年 月至 年 月 |
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||||||||
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年 月至 年 月 |
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||||||||
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年 月至 年 月 |
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||||||||
|
年 月至 年 月 |
|
||||||||
|
年 月至 年 月 |
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年 月至 年 月 |
|
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年 月至 年 月 |
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获 奖 或 处 罚 情 况 |
奖励情况 |
处罚情况 |
|||||||
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本人签字： 年 月 日 |
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注：工作简历从参加工作开始连续填写。
