各镇人民政府、研城街道办事处，县级各部门：
《井研县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》已经县政府同意，现印发给你们，请抓好组织实施。
井研县人民政府办公室
2022年5月10日
井研县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案
为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院第735号）《国务院办公厅东方体育推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《四川省人民政府办公厅东方体育推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（川办发〔2020〕83号）、《东方体育人民政府办公室东方体育印发东方体育推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案的通知》（乐府办发〔2021〕43号）精神，净化我县基金监管制度运行环境，严守医保基金安全红线，全面提升我县医保治理能力，结合我县实际，制定如下实施方案。
一、总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，认真落实党中央国务院和省委省政府、市委东方体育、县委县政府有关加强医保基金安全工作的部署，加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，促进我县医疗保障制度健康持续发展。到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。
二、明确监管责任
（一）加强党的领导。坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。突出党建引领，督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，充分发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。〔责任单位：县委组织部、县纪委监委机关，县医保局、县卫生健康局、县市场监管局，各镇（街道）人民政府（办事处）。第一个逗号前为牵头单位，下同〕
（二）强化行政监管。充分发挥执法部门在基金监管法治建设、行政执法、信息共享等方面的统筹协调作用。以井研县打击欺诈骗保医疗保障基金工作联席会议制度为基础，巩固拓展东方体育医保基金监管联合惩戒省级试点成效，深化医疗保障、卫生健康、公安、司法、市场监管、法院、检察院、税务等部门基金监管综合联动工作机制，完善部门权责清单，明确医保基金监管职责，依法查处违法违规行为。〔责任单位：县医保局，县法院、县检察院、县公安局、县司法局、县卫生健康局、县市场监管局、县税务局，各镇（街道）人民政府（办事处）〕
（三）推进行业自律管理。积极推动医药卫生行业组织发展引导行业协会制定维护医保基金安全自律公约，加强自我约束。定点医药机构要严格落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，自觉规范医疗机构医师、护士、药店药师执业行为和药品药械供应企业经营行为，确保医药机构使用医保基金合法合规，自觉接受医保监管和社会监督。〔责任单位：县卫生健康局、县市场监管局，县医保局，各镇（街道）人民政府（办事处）〕
三、推进监管制度体系改革
（四）建立健全监督检查制度。建立和完善日常巡查、专项检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度。严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规对定点医药机构实施监管。推行“双随机、一公开”监管机制，健全完善医学、财务、法律、信息化监管等专业在内的检查人员名录库。对投诉举报多、有失信行为和严重违法违规记录的医药机构，增加抽查频次，依法公开曝光违法违规使用医保基金的案件信息。通过政府购买服务，积极探索引入符合条件的第三方机构和专业人员协助医保基金监管检查，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：县医保局，县司法局、县财政局、县审计局）
（五）建立健全智能监控制度。配合建设标准全省统一、平台省级部署、数据省级集中的信息化支撑体系。按照县委县政府部门数据共享要求，统一数据交换渠道，加强医保基金监管部门数据交换和共享。对接定点医药机构数据系统，实现对就医过程的事前、事中监管和药品、医用耗材进销存数据实时监管以及医保费用结算智能审核；充分运用医保电子凭证认证功能和“四川医保”APP，结合视频监控、生物特征识别等技术应用，对重点人群、关键场所、关键环节实施真实性监控；推进异地住院、普通门诊、门慢特病、门诊统筹及药店购药即时结算，实现结算数据全部联网上线；针对欺诈骗保行为特点，按照国家医保信息业务编码标准，动态完善本地使用药品、医用耗材、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善医保智能审核、智能监管系统审查规则，提升智能监控能力。配合建立省级统一的智能监控系统，实现基金监管向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。（责任单位：县医保局，县卫生健康局、县市场监管局、县党政网服务中心）
（六）建立和完善举报奖励制度。建立完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度，依法依规对举报人予以奖励。畅通信、访、网、电等投诉举报渠道，规范工作流程，加强隐私保护。完善举报奖励标准，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方积极参与监督。〔责任单位：县医保局，县财政局，各镇（街道）人民政府（办事处）〕
（七）建立信用管理制度。充分用好卫生健康、医疗保障部门的医疗机构、医务人员不良执业行为记分管理办法以及信用评价指标、医药机构服务协议，健全定点医药机构医保信用记录和积分管理制度。探索建立医务人员、参保人员欺诈骗保失信惩戒清单。将信用评价结果、综合绩效考评结果与预算管理、定点协议管理等相关联。依法依规实行守信联合激励和失信联合惩戒。（责任单位：县医保局，县发改局、县卫生健康局、县市场监管局）
（八）建立综合监管制度。建立健全政府主导下部门间协同监管、协同执法的综合监管工作机制，依托镇（街道）政府（办事处）将医保基金监管纳入城乡社区网格化管理。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查、执业药师管理、药品流通监管，规范药品经营行为。审计机关负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责。公安部门负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，强化医保、公安行刑衔接机制。其他有关部门按照职责做好相关工作。〔责任单位：县医保局，县委政法委、县卫生健康局、县市场监管局、县公安局、县审计局、县司法局，各镇（街道）人民政府（办事处）〕
（九）完善社会监督制度。建立信息披露制度，县医保经办机构每年向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。建立完善《井研县医疗保障基金社会监督员管理办法》，充分发挥社会监督员对定点医药机构、经办机构、参保人员等的监督作用。主动邀请新闻媒体参与专项整治、飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻发布会、媒体通气会等形式，发布打击欺诈骗保成果，公开曝光典型案件。〔责任单位：县医保局，县委宣传部，各镇（街道）人民政府（办事处）〕
四、完善保障措施
（十）强化医保基金监管法治及规范保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法、省医保基金监管相关规定，加快推进我县医保基金监管规范化管理。完善本地医药机构服务协议，将执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及合法使用医保基金和履行医保协议情况作为医保基金使用绩效考核的重要依据。落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：县医保局、县卫生健康局）
（十一）加强医保基金使用监督检查能力保障。加强医保基金使用监督管理能力建设，建立健全医保基金监管执法体系，明确监管机构，配强专业人员力量，强化信息化技术手段提升。委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作，明确医保行政执法和协议管理的职责边界与工作衔接。医疗保障部门应监督经办机构落实协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。加强各级财政资金保障，通过政府购买服务强化基金监管力量。（责任单位：县医保局，县财政局）
（十二）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保行为。严格落实全国人大常委会东方体育欺诈骗保行为的立法解释、《医疗保障基金使用监督管理条例》以及省、市、县法检两院有关执行标准的认定，加强行刑衔接，对涉嫌欺诈骗保犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。医疗保障部门依法依规加大行政处罚力度。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等处罚。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：县医保局，县公安局、县检察院、县卫生健康局、县市场监管局、县发改局、县人民银行）
（十三）统筹推进相关医疗保障制度改革。深化医保支付方式改革，加强基金预算管理和风险预警。完善与预算管理相适应的总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性。严格执行国家医疗保障待遇清单制度，认真落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准。学习借鉴“三明医改”经验，加强医保对医疗和医药的激励约束作用，激发医药机构规范管理的内生动力，引导医药资源合理配置。严格落实就医地医保基金监管制度，优化基金监管工作基础。（责任单位：县医保局，县卫生健康局、县市场监管局）
（十四）协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革。加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，配合完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高治理。（责任单位：县医保局、县卫生健康局，县财政局、县市场监管局）
五、工作要求
（十五）加强组织领导。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，发展改革、公安、司法、财政、人力资源社会保障、卫生健康、审计、税务、市场监管等部门要依法履职、联动响应，协同推进改革和综合监管结果运用。〔责任单位：县医保局，县发改局、县公安局、县司法局、县财政局、县人社局、县卫生健康局、县审计局、县税务局、县市场监管局，各镇（街道）人民政府（办事处）〕
（十六）建立工作机制。建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关考核。以国家、省、市相关要求为依据，落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。（责任单位：县医保局、县委目标绩效办）
（十七）做好宣传引导。大力宣传医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革。加强舆论引导，宣传先进典型，曝光典型案例，引导相关机构和个人增强法治意识，自觉维护医保基金安全。〔责任单位：县委宣传部，县委网信办、县医保局，各镇（街道）人民政府（办事处）〕
